Met een nieuwe governancecode is een flinke impuls gegeven aan de discussie over transparantie in de zorgsector. Volgens de code moeten bestuurders tegenspraak organiseren en een open cultuur bevorderen. Maar wat houdt zo’n open cultuur in? Zullen de bestuurders in de zorg de code serieus gaan nemen? Voor vakblad Skipr schreef ik onderstaand artikel.

“Wij zijn bezig met de derde fase van openheid”, zegt Piet-Hein Buiting, voorzitter van de raad van bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in ’s Hertogenbosch. Hij zit in zijn werkkamer in het lichte en fraaie nieuwbouwpand van het ziekenhuis. De grote ramen en vele open ruimtes lijken symbool te staan voor transparantie.

Zo’n vijf jaar geleden werd openheid hoog op de prioriteitenlijst van het bestuur gezet. Het kan de kwaliteit van de zorg verbeteren, was de constatering. Daarmee werden de verschillende fases, zoals Buiting ze onderscheidt, ingezet. Onbewust werd daarmee ook een voorschot genomen op de nieuwe Governancecode Zorg die afgelopen december werd gepubliceerd.

“De eerste fase is dat je informatie deelt met je patiënt”, zegt Buiting. Zo stelt het JBZ via zijn website allerlei prestatiecijfers beschikbaar. In het ziekenhuis hangen ‘kwaliteitsborden’ waarop indicatoren worden bijgehouden die de dialoog met cliënten over de dienstverlening kunnen ondersteunen. Onderzoek naar calamiteiten wordt ook integraal met cliënten en hun begeleiders gedeeld.

Buiting: “We hebben gemerkt dat we daarbij ook moeten laten zien wat de gevolgen binnen de organisatie zijn.” Er moet openheid zijn over hoe processen werken, welke afwegingen worden gemaakt en, als er fouten worden gemaakt, hoe dat kan gebeuren. “Een ziekenhuis is bedoeld om goede dingen voor mensen te doen, maar we realiseren ons dat dat niet altijd lukt zoals je wilt. Dat moet je niet wegstoppen, maar bespreken.” Dat doet het JBZ onder meer door uitleg te geven in de media en patiënten in het ziekenhuis mee te laten kijken. Dat is de tweede fase van openheid.

‘Een ziekenhuis is bedoeld om goede dingen voor mensen te doen, maar we realiseren ons dat dat niet altijd lukt zoals je wilt’

Met de derde fase loopt het JBZ voorop: patiënten, huisartsen, overheden en andere betrokkenen denken mee met de strategische beleidsvorming van de organisatie. Patiëntenorganisaties en individuele cliënten worden actief geraadpleegd. Patiënten lopen ook met tracers mee. Buiting: “Echte openheid is voor mij dat je op alle niveaus naar binnen kunt kijken. De cultuur die we willen hebben is dat het bij alles wat we doen normaal is dat de patiënten er ook wat van vinden, en dat met de mening van anderen rekening wordt gehouden.”

De fases van Buiting weerspiegelen de discussie over transparantie in de afgelopen jaren. Dat begon met de vraag om publicatie van toenemende hoeveelheden gegevens: sterftecijfers, tarieven, incidenten, relaties met geldschieters etc. etc. De databerg die het gevolg was, maakte binnen en buiten instellingen een behoefte aan nuancering los. Wat zijn de afwegingen die binnen instellingen worden gemaakt? Onder welke omstandigheden gaat het relatief vaak mis? Wat is daaraan te doen?

Sinds afgelopen december is een nieuwe transparantiediscussie aan de orde. In de in die maand gepubliceerde Governancecode Zorg wordt zorginstellingen opgeroepen om voor een open cultuur te zorgen. Als naast de medische prestaties ook het bestuur en de processen transparant zijn, profiteert de kwaliteit van de zorg, is de gedachte. De code is opgesteld in een gezamenlijke inspanning van alle brancheorganisaties in de zorg, en geeft daarmee voor alle Nederlandse zorginstellingen de richtlijnen voor de onderlinge verhoudingen in het bestuur. Hij is opvolger van eerdere codes die in 2006 en 2010 van kracht werden. De geactualiseerde versie is ingegaan op 1 januari 2017 – hij is dus al geldig.

Letterlijk staat in de code: “De raad van bestuur, de raad van toezicht, het management en de professioneel verantwoordelijken laten zien en dragen uit dat zij het vanzelfsprekend en noodzakelijk vinden om elkaar aan te spreken. Zij laten in hun eigen gedrag zien dat zij aanspreekbaar zijn en anderen durven aan te spreken.” Het bestuur krijgt de verplichting opgelegd de waarden en normen binnen de instelling in dialoog met alle niveaus vast te stellen, en een cultuur te bevorderen waarin dilemma’s besproken en fouten gemeld worden.

Het bestuur moet verder de dialoog aangaan met ‘derden’, dat wil zeggen belanghebbende buitenstaanders. Zelfs de besluitvorming van het bestuur moet worden opengegooid, zodat er “vanuit verschillende deskundigheden en betrokkenen toetsing kan plaatsvinden en advies kan worden gegeven en dat de voor- en nadelen en risico’s van het besluit gedurende de procedure zichtbaar blijven.”

De instelling en haar bestuur komen in een glazen huis te wonen, zo veel lijkt duidelijk. Een huis waarin ze de vensters overigens zelf nog moeten inbouwen.

De instelling en haar bestuur komen in een glazen huis te wonen

Met de beweging naar bestuurlijke transparantie sluit de zorg bij een landelijke trend aan. Die werd ingezet met het eindrapport van de Commissie Behoorlijk Bestuur (commissie-Halsema) uit 2013 waarmee de schandalen in de semipublieke sector van het afgelopen decennium – denk aan Vestia, Rochdale, ROC Leiden, Meavita etc – werden onderzocht. Meer openheid en onderlinge feedback was binnen de organisaties nodig, aldus de commissie.

Inmiddels zijn de aanbevelingen in verschillende sectoren opgepakt. Termen zoals openheid en aanspreekbaarheid zijn in sommige branches opgedoken in de eindtermen van bestuursaccreditaties. De Nederlandsche Bank stuurt ook actief op een open cultuur in banken en verzekeraars, om extreem risicovol gedrag tegen te gaan.

Wat ook aan de prominente rol van transparantie in de nieuwe Governancecode Zorg af te lezen is, is dat de brancheorganisaties met governance een andere kant op willen. De ‘checks and balances’ van goed bestuur werden in het verleden vaak in regels gezocht, maar: “Goed bestuur is altijd contextgevoelig en vraagt om maatwerk”, aldus Yvonne van Rooy, voorzitter van Brancheorganisaties Zorg (BoZ). De nieuwe code is minder op regels, en meer op principes gebaseerd.

Van Rooy: “De afgelopen jaren is steeds duidelijker geworden dat de belangrijkste vraag voor bestuurders en toezichthouders niet is of ze zich aan de regels hebben gehouden, maar of ze in een bepaalde situatie het goede hebben gedaan.” Om te bepalen wat het ‘goede’ is moet de maatschappelijke rol van de instelling en de centrale positie van de cliënt voorop staan, aldus Van Rooy. Dat maakt open dialoog nodig: “Dialoog met cliënten, met vertegenwoordigers van cliënten, met de professionals en met andere belanghebbenden.”

Op papier is de roep om transparantie een mooi streven, maar in de praktijk kan de code flink wat vragen oproepen. Wat bijvoorbeeld niet nader wordt omschreven is wat een open cultuur inhoudt en hoe tegenspraak zou moeten worden georganiseerd. Elke zorginstelling is op dit moment al tot op een bepaald niveau transparant, wanneer ben je transparant genoeg?

Bas van der Velde, directeur van adviesbureau Rijnconsult en toezichthouder bij Jeugdbescherming Amsterdam, heeft de code met enige reserves gelezen. Ook zonder de code is openheid in instellingen al in beweging, aldus Van der Velde. Toezichthouders hebben bijvoorbeeld veel meer contact met professionals binnen de organisatie. “De verkrampte situatie dat je als toezichthouder alleen met bestuurders mag praten, behoort in de meeste instellingen tot het verleden.” Ook worden medewerkers en cliënten nu al bij veel besluiten betrokken – zo vaak zelfs, dat het de formele medezeggenschapsorganen soms in een identiteitscrisis brengt. Van der Velde: “Zij vragen zich af wat ze er nog aan toe te voegen hebben.”

‘Formele medezeggenschapsorganen vragen zich af wat ze nog toe te voegen hebben’

Van der Velde juicht transparantie toe, maar: “Door het in een code vast te leggen kan het juist leiden tot een vernauwing van het debat.” Om aan de code te voldoen kan de focus komen te liggen op het vastleggen van vergaderingen en beschikbaar stellen van de verslagen, waarmee een enorme bureaucratie ontstaat. Als de code in plaats van bureaucratie tot meer dialoog leidt, is hij een groot voorstander. Van der Velde: “De kwaliteit van de dialoog is belangrijker dan de formele conclusies ervan.”

De Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn kan “heel goed met de code leven”, zegt Marius Buiting, directeur van de vereniging. Toevallig is Buiting een broer van de bestuursvoorzitter van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De belangstelling voor openheid lijkt een familietrek te zijn. Buiting (Marius): “Het betekent in de eerste plaats dat je vindbaar en aanspreekbaar bent. Een open cultuur houdt in dat men in de organisatie niet wegloopt voor kritiek.” In de zorgsector laat dat vaak nog te wensen over, vindt hij.

Ook al zijn de termen in de code niet nader ingevuld, dat wil niet zeggen dat hij geen aanknopingspunten biedt, aldus de NVTZ-directeur. Instellingen kunnen beginnen met meer verbindingen te leggen met organisaties en mensen die belang in ze stellen. Buiting: “Vertel waar je mee bezig bent, wat je op de agenda hebt, hoe je evalueert. Als we die stap hebben gezet, kunnen we daarna bepalen of de invulling van de code verder aangescherpt of ingekleurd moet worden.”

Ook zonder de code was de NVTZ samen met Vereniging van Bestuurders in de Zorg overigens al met transparantie bezig, aldus Buiting. Op de vernieuwde website die de NVTZ eind maart lanceert, worden de prestaties van toezichtsraden op overzichtelijke manier gepresenteerd. Met klokjes en kleuren is onder meer af te lezen of de raad zich houdt aan verplichtingen zoals rapportages en bijscholing. Van de raden wordt bovendien gevraagd om te zorgen voor een publiek mailadres, zodat ze voor medewerkers van de instelling of buitenstaanders bereikbaar zijn.

Dat de open cultuur niet nader wordt omschreven, is volgens Stefan Peij geen nadeel maar juist een voordeel. Peij is verantwoordelijk voor de governance-dienstverlening bij EY en oprichter van de Governance University. “Met de code lijken de brancheorganisaties een proces op gang te willen brengen om tot een invulling van de norm te komen”, zegt hij. “We klagen vaak dat alles wordt dichtgetimmerd, maar dat gebeurt hier juist niet. We moeten met elkaar, in een goed gesprek, de beste interpretatie voor de code zien te vinden.”

‘We klagen vaak dat alles wordt dichtgetimmerd, maar dat gebeurt hier juist niet’

Uiteraard is daarbij een leidraad nodig. De effectiviteit kan zo’n uitgangspunt zijn, denkt Peij. “Het gedrag en de cultuur in organisaties moeten effectief zijn. Ze moeten bijdragen aan het doel van de instelling. Als je goed voor ogen hebt waartoe je met je instelling op aarde bent, kun je het gedrag dat daarbij past benoemen.”

Yvonne van Rooy van de BoZ sluit zich daarbij aan. “Transparantie is geen doel op zich”, vindt ze. “Het is een middel om je te verantwoorden aan relevante belanghebbenden. En om betrokkenheid en leren te bevorderen.” De vraag moet steeds zijn of de transparantie aan cliënten ten goede komt, en of de kosten en baten tegen elkaar opwegen. Als professionals allerlei zaken moeten registreren waarvan ze geen idee hebben welk belang ze daarmee dienen, kunnen problemen ontstaan, aldus Van Rooy.

Als de bedoeling is dat de buitenwereld ook echt snapt wat zich in de instelling afspeelt, kan dat wel een flinke inspanning opleveren. Transparantie is méér dan het delen van gegevens op internet. Van Rooy: “Het vraagt om een stevige investering om data te bewerken zodat die ook begrijpelijk voor patiënten of andere doelgroepen zijn.”

Toch zijn er bezwaren verbonden aan de onbepaalde omschrijving van openheid in de code. De principes uit de code vervangen de concrete regels uit het verleden. Stel nu dat je als bijvoorbeeld ondernemingsraad of cliëntenraad moet constateren dat bestuurders en toezichthouders de code aan hun laars lappen – wars van openheid aanspreekbaarheid zijn – wat dan? Waarop kun je ze aanspreken? Openheid is makkelijk te faken: je vraagt als bestuurders om feedback, alleen luister je er niet naar.

Waarop kun je bestuurders en toezichthouders die de code aan hun laars lappen aanspreken?

De formele regel is dat de raad van bestuur de code moet uitvoeren, waarbij de toezichthouders kunnen ingrijpen als dat niet gebeurt. Als de code toch wordt genegeerd, kunnen belanghebbenden naar een door de brancheorganisaties ingestelde governancecommissie stappen. In het uiterste geval kan de instelling als lid van de brancheorganisatie worden geroyeerd. Uiteraard behoort een gang naar de rechtbank ook tot de mogelijkheden. Maar of de rechter iets kan met de termen uit de code, en in staat is te bepalen of de cultuur van de instelling al dan niet open is, zal de toekomst moeten uitwijzen.

Marius Buiting van de NVTZ denkt dat het niet snel zo ver zal komen. Zorginstellingen maken onderdeel uit van maatschappelijke netwerken die kunnen helpen om bepaald gedrag af te dwingen. Buiting noemt dat ‘civiele effecten’. “Het is een vorm van sanctionering door de belangrijkste belanghouders waar de instelling mee te maken heeft.” Overheden, financiers, verzekeraars, cliëntenorganisaties en anderen kunnen bestuurders op hun gedrag aanspreken. De code geeft daarbij een steun in de rug. Het bestuur dat hem negeert zou bijvoorbeeld contracten met verzekeraars of financiering kunnen verliezen, of problemen met de inspectie krijgen. Buiting: “Een land als het onze kan niet gedijen zonder een zekere hoeveelheid geconditioneerde zelfregulering.”

De derde fase van openheid – niet alleen gegevens vrijgeven en processen toelichten, maar ‘stakeholders’ daadwerkelijk mee laten praten – verloopt niet altijd even gemakkelijk, aldus Piet-Hein Buiting van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. “In eerste instantie is het spannend”, zegt hij. “We zijn het niet gewend. Het kan confronterend zijn als iemand een oordeel geeft over jouw werk. Lastig kan ook zijn dat wat je hoort consequenties heeft voor hoe je de zorg hebt ingericht. Je moet er echt iets mee doen.”

De ongemakkelijkheid is meestal van korte duur, is Buitings ervaring. “Iedereen is verschillend, maar veel mensen beleven er plezier aan. Wij zijn allemaal professionals, en een kenmerk van professionals is dat ze trots op hun vak zijn. Ze vinden het leuk om te laten zien wat ze allemaal geregeld en bedacht hebben. Vervolgens komen er vragen en kom je samen tot nieuwe ideeën. Dat kan heel inspirerend zijn.”

Dit artikel verscheen in maart 2017 in Skipr 04

Op de hoogte blijven?

Download ‘m!9789461262097_s

Gratis e-book